在我國(guó)，很多自由主義者對(duì)“免費(fèi)”的抵觸似乎比專制更嚴(yán)重。因?yàn)閷Ｖ剖遣豢梢缘种频奶土业模缓檬且M(jìn)去的。所以，很多人就開(kāi)始挑軟柿子捏，專制不能說(shuō)，免費(fèi)總可以反對(duì)一下的吧。當(dāng)然，這倒是遂了政府的意，雖然他們二者在這個(gè)問(wèn)題上的出發(fā)點(diǎn)并不相同。
我理解這些自由主義者對(duì)“免費(fèi)”的恐懼，“免費(fèi)”在他們看來(lái)是伊甸園里的蘋(píng)果，可千萬(wàn)吃不得，那是人類社會(huì)的萬(wàn)惡之源。再加上我國(guó)又恰好經(jīng)歷過(guò)人民公社大鍋飯時(shí)期，痛苦的經(jīng)歷讓很多人一聽(tīng)到“免費(fèi)”二字就有一種餓肚子的感覺(jué)。盡管有這么多條件反射式的印記，我還是想提醒一下，讓我們?cè)倮硇浴⒗潇o的思考一下，免費(fèi)的一定是不好的么？比如，免費(fèi)醫(yī)療，一定是不可行的么？
首先定義下本文論述的前提條件。
正常來(lái)說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療體系大體分為兩類。一是以民眾購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，政府對(duì)小部分特別窮的人提供一些基本的醫(yī)療福利。這種情況下，醫(yī)療服務(wù)主要由市場(chǎng)完成，政府會(huì)少收稅，給老百姓留下購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)或者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的錢(qián)。第二種是，政府投資大量的公立醫(yī)院，提供全民免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)然民眾依然有再購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的自由，用以支付昂貴但服務(wù)更好效率更高的私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用。這種情況下，政府的稅率會(huì)定的很高，羊毛出在羊身上。
對(duì)于一個(gè)以服務(wù)為目的的政府，它可以自由的切換這兩種醫(yī)療體系，無(wú)非是拿多少錢(qián)辦多少事的問(wèn)題。政府所需要考慮的也無(wú)非是這兩種體系哪種更好，更適合自己的國(guó)家，更能夠在公平與效率之間達(dá)到優(yōu)化點(diǎn)。兩種意見(jiàn)都有人支持，就形成了所謂的左派右派，而各個(gè)國(guó)家的國(guó)情不同，就導(dǎo)致有些國(guó)家左傾，有些國(guó)家右傾，形成了兩種醫(yī)療體系并存的現(xiàn)實(shí)。
而對(duì)于一個(gè)以營(yíng)利為目的的政府，討論這兩種體系哪種好，政府應(yīng)不應(yīng)該提供免費(fèi)醫(yī)療其實(shí)是毫無(wú)意義的。因?yàn)闊o(wú)論如何，政府都不會(huì)傾向于其中任何一個(gè)選項(xiàng)。把醫(yī)療交給市場(chǎng)，那意味著政府應(yīng)該少收稅，這直接減少了政府的收入，自然不可。讓政府提供免費(fèi)醫(yī)療呢？那意味著政府要大量支出，而且是實(shí)實(shí)在在毫無(wú)水分的支出，政府的利潤(rùn)仍然會(huì)下降。這自然也是不可。
所以，本文的前提條件就是，不考慮某國(guó)的現(xiàn)實(shí)，不為政府提建議，而只是純粹的講一些道理。
第一，免費(fèi)醫(yī)療意味著養(yǎng)懶人么？
免費(fèi)醫(yī)療最受人詬病的一點(diǎn)就是這種高福利政策是在鼓勵(lì)社會(huì)養(yǎng)懶人。一說(shuō)起高福利，很多人就想起了大鍋飯。干與不干，干多干少，最后享受到的待遇都一樣，那自然會(huì)催生懶人。但是醫(yī)療的特殊性就在于，即便是免費(fèi)，也沒(méi)人愿意去沾政府這點(diǎn)便宜。不管是懶人還是勤快人，有誰(shuí)會(huì)沒(méi)事找點(diǎn)病生么？就為了享受一下政府的免費(fèi)醫(yī)療？
而且對(duì)免費(fèi)醫(yī)療的依賴程度并不取決于民眾的懶惰或是勤奮，而是取決于民眾的貧困或是富有。在理想的社會(huì)里，這二者自然是一回事。但在現(xiàn)實(shí)中很多社會(huì)里，勤奮并不一定意味著富有，而懶惰也未必就會(huì)導(dǎo)致貧困。在一個(gè)缺乏基本公正的社會(huì)里，以防備養(yǎng)懶人為理由而反對(duì)免費(fèi)醫(yī)療，最終的結(jié)果很可能是辛苦工作一輩子的好人，得了重病卻沒(méi)錢(qián)醫(yī)治，而游手好閑的權(quán)貴階層活得白白胖胖老而不死。
我知道很多自由主義者都對(duì)美國(guó)夢(mèng)心向往之——一個(gè)毫無(wú)根基的窮小子，依靠著自己的勤勞和智慧從底層開(kāi)始奮斗，然后當(dāng)總統(tǒng)、當(dāng)議員、當(dāng)富翁，功成名就。是的，這種故事當(dāng)然美好，但請(qǐng)注意，這是美國(guó)夢(mèng)。你不可以因?yàn)閮A慕美國(guó)夢(mèng)就在討論現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的時(shí)候，把每個(gè)國(guó)家都當(dāng)做了美國(guó)。做物理題的時(shí)候最重要的一點(diǎn)就是要記住，每個(gè)定理都是有前提條件的。
所以免費(fèi)醫(yī)療不一定養(yǎng)懶人，這是有條件的，取決于一個(gè)社會(huì)的形態(tài)。有些社會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有到要憂慮免費(fèi)醫(yī)療會(huì)不會(huì)養(yǎng)懶人的問(wèn)題，因?yàn)樵谒麄兊纳鐣?huì)里，不免費(fèi)的醫(yī)療恰恰是在鼓勵(lì)養(yǎng)懶人。
第二、免費(fèi)醫(yī)療公平么？
免費(fèi)醫(yī)療必然伴隨著排隊(duì)。但是想一想為什么花錢(qián)看病就不排隊(duì)呢？原因無(wú)非是在市場(chǎng)條件下，醫(yī)療資源的定價(jià)使得供給和需求達(dá)到均衡，因此就會(huì)有一部分人因?yàn)闆](méi)有錢(qián)而無(wú)法享受到醫(yī)療服務(wù)，再細(xì)探一下，就是以下三種情況：1. 收入不高的人平時(shí)感覺(jué)沒(méi)啥事，就不去醫(yī)院體檢了，省點(diǎn)錢(qián)。2. 很多得了病的人，小病靠扛，大病靠拖，就不去醫(yī)院檢查了，省點(diǎn)錢(qián)。3. 得了重病的人，如果負(fù)擔(dān)不起醫(yī)藥費(fèi)，也就放棄去看病了，等死。所以，不免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，表面上看上去醫(yī)院里不用排隊(duì)，似乎是國(guó)民享受到的醫(yī)療條件更好，但實(shí)際情況是，不光鮮的部分沒(méi)有擺在明面上而已。
所有的國(guó)家醫(yī)療資源都是稀缺的，而本質(zhì)上，一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療效率是由他們國(guó)家的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、科技水平、教育水平、醫(yī)療水平等決定的，也就是說(shuō)，在同一國(guó)家同一時(shí)期，這個(gè)效率是固定的，他每天就只能醫(yī)治那么多病人，與免費(fèi)還是不免費(fèi)醫(yī)療無(wú)關(guān)。不要說(shuō)市場(chǎng)化會(huì)刺激醫(yī)療效率的提高，事實(shí)上，在任何國(guó)家——免費(fèi)的，不免費(fèi)的，醫(yī)療效率和醫(yī)生的責(zé)任感基本都是由醫(yī)生的道德來(lái)決定的（免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，醫(yī)生也是高收入群體，具備了道德追求高于物質(zhì)追求的先天條件）。想一想，如果經(jīng)濟(jì)利益可以巨大的驅(qū)動(dòng)醫(yī)生的行為，這將是多么可怕的事情�。�
所以免費(fèi)醫(yī)療還是不免費(fèi)，并不能影響到有多少人生了病可以得到救治，而只能影響到得得到救治的是哪部分人。是按照排隊(duì)順序先來(lái)先得，還是按照經(jīng)濟(jì)實(shí)力，有錢(qián)便是爺？所以，這就提出了一個(gè)公平的問(wèn)題。究竟哪種選擇病人的方式更公平？
在很多時(shí)候，面對(duì)稀缺資源的分配，用錢(qián)來(lái)衡量和交換被認(rèn)為是一種最公平的方式。這也是經(jīng)濟(jì)學(xué)的起點(diǎn)。如果一個(gè)社會(huì)里絕大多數(shù)人的財(cái)富都是通過(guò)自己的勤勞和智慧積累的，每個(gè)人都是通過(guò)個(gè)人奮斗來(lái)追求更高水準(zhǔn)的生活的，那么錢(qián)就是這個(gè)社會(huì)公平的度量衡。有錢(qián)的人享受更好更快捷的醫(yī)療服務(wù)，沒(méi)錢(qián)的人病了就眼睜睜的等死，這就是一種最公平的方案，我舉五腳贊成。
可是，如果一個(gè)社會(huì)不是這樣的呢？如果一個(gè)社會(huì)里有相當(dāng)一部分人的財(cái)富是靠貪污積累的，是憑借自己力氣大、有兵在而掠奪來(lái)的，這個(gè)時(shí)候，用錢(qián)來(lái)衡量一個(gè)人生命的貴賤還是公平的么？這個(gè)時(shí)候，先來(lái)先得的自然排序是不是更公平一點(diǎn)？
實(shí)際上，越是不公平的社會(huì)，越應(yīng)該敦促政府建立盡可能完善的免費(fèi)醫(yī)療體系，這其實(shí)影響不到富人什么，因?yàn)楦蝗擞懈嗟倪x擇（比如，私立醫(yī)院、出國(guó)治療），免費(fèi)醫(yī)療其實(shí)更多的是在維護(hù)窮人的利益，而越是不公平的社會(huì)，越多照顧窮人一點(diǎn)，也就越是將社會(huì)往公平的方向拽了一把。
其實(shí)，我敲出上面這段話的時(shí)候，自己都覺(jué)得心虛。因?yàn)檫@其實(shí)是一個(gè)悖論——如果一個(gè)社會(huì)如此的不公平，那它的政府怎么可能被你敦促的去為窮人提供免費(fèi)醫(yī)療呢？換言之，一個(gè)能如此做，能被你說(shuō)動(dòng)的政府，又怎么會(huì)讓社會(huì)不公平如斯呢？所以，這里有必要重申一下本文的前提條件——只說(shuō)道理，不聯(lián)系實(shí)際。因?yàn)榈览碓谀菙[著，面對(duì)一個(gè)不公平社會(huì)下的盈利型政府，如果要爭(zhēng)論要不要免費(fèi)醫(yī)療的問(wèn)題，那你唯一能做的、該做的，也是道理上正確的，就只能是喊幾嗓子讓他們提供免費(fèi)醫(yī)療。不然你只能想著如何改變前提條件了。 |